Einführung

Des Rätsels Lösung

Das Licht in der Arztpraxis war für die fünfzigjährige Frau fast unerträglich hell, aber sie zwang sich, die Augen zu öffnen. Eine junge Ärztin klopfte kurz an die Tür, trat dann ins Untersuchungszimmer und stellte sich vor. Sie schien mitfühlend und interessiert zu sein, als ihre Patientin von ihrer grauenhaften Woche und von der Reise, die ihr vorausgegangen war, erzählte.

Sie hatte sich nicht wohlgefühlt, seit sie und ihre Kinder nach ihrer zweiwöchigen Reise zu den Eltern in Kenia zurückgekehrt waren. Es war ihr erster Besuch seit fast zehn Jahren gewesen – seit der Geburt ihrer Kinder. Und da sie jetzt alt genug waren, wollte sie ihnen unbedingt zeigen, wo sie selbst aufgewachsen war. Sie hatte alle wichtigen Impfungen veranlasst und darauf geachtet, dass die Kinder jeden Tag das Medikament einnahmen, das Malaria verhindern sollte. Sie wollte nicht, dass die Reise oder die Erinnerungen an den Ort, den sie so sehr liebte, durch eine Krankheit getrübt würden. Es war eine wunderbare Reise. Aber die Rückkehr war schlimm gewesen. Die Kinder hatten sich nach ein, zwei Tagen vom Jetlag erholt, sie nicht.

Sie wartete eine Woche, fühlte sich aber jeden Tag schlechter. Sie war müde, als hätte sie wochenlang nicht geschlafen. Ihr war übel und sie fühlte sich heiß und verschwitzt, als hätte sie Fieber. Außerdem tat ihr der ganze Körper weh, als litte sie an Grippe. Sie rief in der Praxis ihrer Ärztin an, aber die war nicht in der Stadt. Darum versuchte sie es bei einer anderen Ärztin, und die gab ihr einen Termin am folgenden Tag – ein Wunder. Und jetzt war sie da.

»Ich glaube, das ist mir schon einmal passiert«, sagte die Patientin. Als sie sieben Jahre alt gewesen war – sie lebte damals in Kenia – hatte sie einen Malariaanfall gehabt. Hatte sie jetzt wieder einen? Zumindest fühlte es sich ganz danach an.

Die Ärztin nickte. Das war eine vernünftige Annahme. Malaria ist eine endemische Krankheit in Regionen südlich der Sahara und die häufigste Ursache für Fieber bei Reisenden, die von dort zurückkehren. Da sie diese Krankheit schon einmal gehabt hatte, kannte sie die schmerzhaften, grippeähnlichen Symptome, die der blutgierige Parasit auslöst.

Trotzdem brauche sie einige weitere Informationen, erklärte die Ärztin. Sonstige gesundheitliche Probleme? Überhaupt nicht. Vor ihrer Reise war die Patientin völlig gesund gewesen. Sie nahm keine Medikamente. Sie rauchte und trank nicht. Sie arbeitete in einem Büro. Sie war geschieden und lebte mit ihren beiden Kindern zusammen. Die Arzneien, die der Vorbeugung dienten, hatte sie jeden Tag eingenommen und zwei Wochen vor dem Antritt der Reise damit begonnen – wie verordnet.

Die Ärztin führte die Patientin zum Untersuchungstisch. Sie hatte kein Fieber, doch sie hatte früher am Tag Paracetamol eingenommen. Sie schwitzte ein wenig und ihr Puls war hoch; doch sonst war die Untersuchung unauffällig.

Malaria ergab für die Ärztin Sinn. In Teilen Kenias findet man einen Malariatyp, vor dem die üblichen vorbeugenden Medikamente nicht schützen können. Und da die Patientin die Infektion schon länger als eine Woche gehabt hatte, war es wichtig, mit der Behandlung sofort zu beginnen. Die Ärztin gab ihr ein Rezept für eine dreitägige Kur mit Antiparasitika. Die Patientin nahm das Rezept dankbar entgegen. Endlich würde es ihr wieder besser gehen. Sie freute sich darauf.

Das ist die übliche Diagnosegeschichte. Eine Patientin fühlt sich krank. Sie merkt, dass etwas nicht stimmt, aber sie wartet einen oder zwei Tage, ehe sie Hilfe sucht. Oft bessert sich der Zustand von selbst. Wenn nicht, geht sie oft zu ihrem Arzt.

Von da an ist es Aufgabe des Arztes, das Rätsel zu lösen. Es ist wichtig, sich die Geschichte der Patientin anzuhören. In fast 80 Prozent aller Fälle* finden sich darin die wichtigsten Anhaltspunkte. Eine Untersuchung liefert mitunter weitere Hinweise. Es ist Aufgabe des Arztes, alles zusammenzufügen und die Diagnose zu stellen.

Bevor ich Medizin studierte, wusste ich über Diagnosen nur das, was ich im Fernsehen gesehen hatte. Es waren kurze Begriffe, die in einem dramatischen Augenblick fast sofort formuliert wurden – gleich nachdem die Patienten über ihre Symptome und Beschwerden berichtet hatten und kurz bevor sie zu einer lebensrettenden Behandlung geschoben wurden. Ich hielt Diagnosen für Rätsel, die ich, sobald ich Ärztin war, mühelos lösen würde.

Während des Studiums verbrachte ich Stunden damit, die Bausteine einer Diagnose zu erlernen: Chemie und organische Chemie, Physik, Physiologie, Pathologie und Pathophysiologie. Als ich nach dem Studium mit dem praktischen Teil meiner Ausbildung begann, stellte ich eine Reihe von »Krankheitsskripten« zusammen, wie Ärzte es ausdrücken. Das sind detaillierte Sammlungen von Symptomen und ihren Varianten, von Verläufen und Vorgehensweisen, die zusammen ein Bild einer bestimmten Krankheit liefern. Sobald man sich diese Szenarios eingeprägt und verstanden hatte, konnte man sie bei Bedarf nutzen. Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, die sich rasch in einer Familie ausbreiten, sind eine virale Gastroenteritis. Plötzliches Fieber, Schmerzen im Körper und verstopfte Atemwege während der Grippesaison deuten auf Grippe hin. In dem zuvor beschriebenen Fall sind sie wahrscheinlich ein Zeichen für Malaria, weil die Patientin gerade aus Kenia zurückgekehrt war. Wir sehen die Symptome. Wir erkennen das Muster und deshalb kennen wir sofort die Diagnose.

Zum Glück ist dies der Normalfall, einer Studie zufolge in bis zu 95 Prozent aller Fälle.** Diese Skripte helfen uns meist weiter. Aber was ist mit den anderen Fällen? Mit den 5 Prozent, auf die der Arzt keine Antwort weiß? Oder schlimmer noch: die falsche Antwort?

Die kranke Frau glaubte Malaria zu haben. Auch ihre Ärztin dachte das. Doch nachdem die Patientin drei Tage lang Tabletten geschluckt hatte, ging es ihr noch schlechter. Sie war so schwach, dass sie sich kaum bewegen konnte. Sie erbrach sich ständig und fühlte sich fiebrig. Sie schwitzte und ihr Herz schlug heftig. Sie konnte tagelang nicht essen und zwei Tage lang nicht einmal das Bett verlassen. Schließlich rief sie ihre Ärztin an, die sie prompt in die Notaufnahme schickte.

Dort zeigte eine Untersuchung, dass das Herz der Frau raste und der Blutdruck zu hoch war. Die Zahl der weißen Blutkörperchen war gefährlich hoch und es gab Hinweise auf einen Leberschaden. Es war nicht klar, was ihr fehlte, deshalb wurde sie ins Krankenhaus aufgenommen.

Die Ärzte dort gaben ihr ein Medikament gegen das Erbrechen. Es half. Doch nach mehreren Tagen war immer noch unklar, was die Patientin so krank gemacht hatte. Malaria war es nicht. Man hatte drei Blutausstriche im Labor untersucht. Und obwohl sie kein Fieber hatte, als das Blut entnommen wurde – was der beste Zeitpunkt für einen Malariatest ist –, wies keiner dieser Ausstriche Anzeichen für den Parasiten auf, der diese potenziell tödliche Krankheit verursacht.

Ihre Ärzte vermuteten, dass die Symptome eine Reaktion auf die Medikamente waren, die ihr gegen die Malaria verordnet worden waren, die sie, wie man jetzt wusste, gar nicht hatte. Das schien möglich zu sein, zumal es ihr jetzt etwas besser ging. Sobald sie essen konnte, wurde sie aus dem Krankenhaus entlassen.

Doch als sie wieder zu Hause war, begann sie erneut, sich zu übergeben. Sie hielt eine Woche durch, schleppte sich dann aber in dieselbe Klinik zurück. Die Ärzte dort waren so besorgt, dass sie die Frau ins Rush University Medical Center überwiesen, wo viele von ihnen ausgebildet worden waren. Sie waren sich sicher, dass ihre Kollegen dort das Rätsel lösen konnten.

Die Ärzte im Rush konsultierten einen Infektiologen. Was sonst konnte diese Frau haben? Sie blieb eine Woche im Krankenhaus, begegnete vielen Ärzten und wurde zahlreichen Tests unterzogen. Als das Erbrechen aufhörte und sie wieder essen konnte, schickte man sie nach Hause und wies sie an, für die Nachbehandlung den Infektiologen aufzusuchen. Doch nach wenigen Tagen wurde sie wieder ins Rush gebracht, so krank, wie sie beim ersten Mal gewesen war.

Mehr Ärzte, mehr Tests. Ihr Urin, ihr Stuhl und ihr Blut wurden untersucht. Dann folgten Computer- und Kernspintomografien, sogar eine Leberbiopsie. Nicht alle Werte waren normal, aber sie ergaben auch keine klare Diagnose. Man gab ihr ein halbes Dutzend Antibiotika und Medikamente gegen Viren und Parasiten. Wenn die Ärzte schon nicht herausfinden konnten, woran die Patientin litt, konnten sie wenigstens versuchen, sie wegen einer Krankheit zu behandeln, die sie möglicherweise hatte. Doch keines der Medikamente half. Was konnte sie sich in Kenia eingefangen haben? Die etwa ein Dutzend Ärzte, die sie untersucht hatten, stellten alle die gleiche Frage.

Das Schlimmste, was es in der Medizin gibt, ist wohl Ungewissheit. Sie ist unangenehm für die Patienten, denn sie ­leiden weiter unter den Symptomen, deretwegen sie gekommen sind, und sie kennen ihre Ursache nicht. Werden sie von selbst verschwinden? Bei unserer Patientin war das nicht der Fall. Gibt es einen Test dafür? Bei ihr waren Dutzende von Tests – manchmal sind es mehr – unergiebig. Würde sie daran sterben? Wie kann man ohne Diagnose eine Prognose geben?

Für den Arzt ist diese Situation ebenfalls ungemütlich. Einer der Gründe dafür, dass Ärzte bisweilen mehrere Versuche brauchen, bevor sie zur richtigen Diagnose gelangen, liegt darin, dass ungewöhnliche Krankheiten anfangs oft ihren...